Hastalar, sağlayıcılar ve politika yapıcılar için bir girişim

Girişime Genel Bakış

Kortikosteroidler birçok hastalığın tedavisinde önerilmektedir hastalıklaralerjiler, astım, atopik dermatit (egzama olarak da bilinir), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), eozinofilik özofajit (EoE) ve burun polipleri (genellikle T2 hastalıkları olarak adlandırılır) dahil olmak üzere. Kortikosteroidler güçlü anti-inflamatuar ilaçlardır (iltihabı şişlik olarak düşünebilirsiniz).

Kortikosteroidler tedavi edilmek istenen hastalığa bağlı olarak şu şekilde olabilir:

  • burun içine (intranazal) verilir,
  • solunan veya solunarak alınan,
  • yutuldu,
  • Enjekte edilmiş,
  • veya merhemler veya kremler (topikal) olarak deri yoluyla verilebilir.

Ağız yoluyla alındığında oral kortikosteroidler (OCS), genellikle kısa bir süre (genellikle 3-7 gün) kullanılır, hastalık alevlenmelerini veya ataklarını tedavi eder - veya diğer tedavilerle kontrol altına alınamayan şiddetli hastalığı tedavi etmek için daha uzun süre kullanılır. Birkaç hastalığı olan kişiler birden fazla kortikosteroid türü kullanıyor olabilir (örneğin, bir inhale kortikosteroid ve bir topikal).

Doğru kullanıldığında, kortikosteroidler önemli ve etkili bir anti-inflamatuar tedavidir. Ancak, çoğu ilaç gibi, kortikosteroidlerin de yan etkileri olabilir. Bu yan etkilerin bazıları kısa vadeli, bazıları ise uzun vadelidir. Kortikosteroidler zamanla vücutta birikir ve kişi bunları ne kadar çok kullanırsa, uzun vadeli yan etki riski de o kadar artar.1,2

OCS, hem uzun süre alındığında hem de kısa bir süre içinde birkaç kez alındığında, bu tür yan etkilerde en büyük rolü oynar. Hayatınız boyunca dört kez kadar kısa süreli OCS almanın diyabet, katarakt ve osteoperoz gibi birçok rahatsızlığa yakalanma riskinizi artırabileceğini biliyoruz.1 İnhale, intranazal ve merhemler dahil olmak üzere diğer kortikosteroid formları da vücuttaki genel kortikosteroid birikimine katkıda bulunabilir. İnsanlar çeşitli hastalıkları tedavi etmek için birden fazla kortikosteroid formu kullandıklarında, olumsuz yan etkiler yaşama şansları artar.

Yaşamınız boyunca yalnızca dört kez kısa süreli OCS kullanımı bile felç, kalp yetmezliği, Tip 2 diyabet, katarakt, osteoporoz, kemik kırıkları, zatürre, depresyon/anksiyete ve böbrek yetmezliği riskini artırabilir.1

Gelecekteki uzun vadeli yan etki riskine rağmen, OCS sıklıkla aşırı kullanılmakta ve doktorlar tarafından önerilenden daha fazla verilmektedir.3-5 Bu potansiyel olarak zararlı ve sıklıkla uygunsuz kullanımı azaltmak için GAAPP, hastalar, sağlayıcılar ve politika yapıcılar için bir steroid yönetimi eğitimi ve güçlendirme girişimini teşvik eder. Girişimin hedefleri şunlardır:

  • Hastaların yalnızca diğer tüm tedavi seçenekleri tükendiğinde (son çare) OCS'ye güvenmelerini sağlamak. 
  • OCS'nin kısa ve uzun vadeli yan etkileri konusunda farkındalığı artırmak
  • Her hastanın en iyi sonucu elde etmek için en az engelle doğru zamanda doğru tedaviyi almasını sağlamak
  • Hastaların ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının, özellikle kortikosteroidlerle ilgili olarak, ortak karar alma sürecine katılmalarını sağlamak
Stacey'nin Hikayesi

Stacey, alerjiler ve astım gibi kronik hastalıklarla ilgili deneyimlerini ve beyin tümörünün zor teşhisini cömertçe paylaşıyor. Ayrıca, kortikosteroidlerin yolculuğundaki rolünü ve uzun vadeli işlevselliği üzerindeki önemli etkilerini anlatıyor. 

Hasta eğitimi
  • Kortikosteroidler nedir ve nasıl kullanılır?

Kortikosteroidler (glukokortikoidler olarak da adlandırılır) anti-inflamatuar ilaçlardır. Bunlar kas inşa etmek veya sporcuların daha iyi performans göstermesini sağlamak için kullanılan steroidlerle aynı değildir. Kortikosteroidler semptomları kontrol etmek için düzenli olarak kullanılır ve alevlenmeleri veya atakları önlemek alerji6 astım,7 KOAH,8 Eozinofili,9 ve burun poliplerini küçültmek için.10

Topikal kortikosteroid merhemler, egzama hastalığının akut ataklarını tedavi etmek için kısa süreli olarak ve alevlenmeleri önlemek için ara sıra (genellikle haftada 2-3 kez) kullanılır.11,12 Bazen bu hastalıkların alevlenmesini tedavi etmek için OCS veya kortikosteroid enjeksiyonu verilir. Uzun vadeli OCS, yalnızca standart tedaviye yanıt vermeyen şiddetli hastalık için son çare olarak önerilir.

  • Kortikosteroidler hastalara nasıl verilir?
  • Burun yoluyla: burun içi, alerjiler ve burun polipleri için günlük olarak kullanılır
  • Ağız yoluyla:
    • EoE için günlük olarak kullanılan yutulan topikal ürünler
    • Kısa süreli alevlenmeler için ve diğer tedavilerle kontrol altına alınamayan şiddetli hastalıklar için son çare olarak uzun vadeli tedavi olarak kullanılan haplar veya şuruplar
  • Solunarak: Astım ve KOAH için günlük veya ihtiyaç halinde (aralıklı olarak) kullanılan inhalerler
  • Ciltte: Egzama için topikal merhemler
  • Deri yoluyla: Enjeksiyonlar alerji, astım, KOAH, EoE alevlenmelerinde ve burun poliplerini küçültmek için kullanılabilir
  • Hastanede yatan hastalar için intravenöz (genellikle el veya koldaki bir damardan)
  • Kortikosteroidler nasıl çalışır?

Kortikosteroidler, vücuttaki birçok işlevi, iltihaplanma da dahil olmak üzere kontrol eden doğal bir hormondur. Bir tedavi olarak verildiğinde, hastalık semptomlarına neden olan iltihaplı hücreleri ve molekülleri azaltırlar. Mümkünse, doktorlar genellikle astım ve KOAH için akciğerler gibi iltihaplanmanın olduğu yere kortikosteroidleri hedef alırlar. Öte yandan OCS, tüm vücutta çalışır.

  • OCS kısa vadeli yan etkilerle ilişkilidir ve potansiyel olarak ciddi uzun vadeli etkiler riskini artırabilir. Diğer kortikosteroid formülasyonlarının (inhale, intranazal, yutulan ve topikal) yan etkileri OCS'den farklıdır ve uzun vadeli etkiler için önemli ölçüde daha az risk taşır. OCS'nin kısa vadeli yan etkileri
  • Yüksek göz tansiyonu (glokom)
  • Sıvı tutulumu (alt bacaklarda şişmeye neden olur)
  • iştah artışı
  • Uykusuzluk/uyku bozukluğu
  • Yüksek kan basıncı
  • Ruh hali, hafıza ve davranış sorunları
  • Kilo alımı (karın, yüz ve boyun)
  • OCS'nin uzun vadeli riskleri
    • Katarakt (bulutlu versiyon)
    • Yüksek kan şekeri (tetikleyebilir veya kötüleştirebilir) diyabet)
    • Enfeksiyonlar (özellikle KOAH hastalarında olası zatürre riski)
    • osteoporoz
    • Cilt, morarma, yaraların daha yavaş iyileşmesi gibi durumları düşünün
    • Kalp krizi ve inme
    • Liposuction
    • böbrek yetmezliği
    • Kemik kırıkları
    • Depresyonlar/anksiyete
    • Çocuklarda büyüme geriliği

  • Sağlık uzmanınızın önerdiği ilaçları tam olarak alarak hastalık alevlenmelerini (ataklarını) azaltmaya yardımcı olabilirsiniz. OCS, öncelikli olarak hastalık alevlenmelerini tedavi etmek için kullanılır. Alevlenmeler, hastalığı kontrol altına almak için kullanılan ilaçlara rağmen ortaya çıkabilse de, daha düşük dozlar almak veya dozları atlamak, ilacı daha az etkili hale getirebilir. Hastalığınızın kötü kontrol altına alındığını düşünüyorsanız sağlık uzmanınızla görüşün; hastalık kontrolü genellikle astımda ACT veya AIRQ® gibi bir kontrol testiyle belirlenebilir.
  • Gereksiz OCS'den kaçınmayı hak ediyorsunuz14,15; sağlık uzmanınızla diğer olası tedavi seçeneklerini görüşün. OCS'ye alternatifler hakkında daha fazla bilgi edinmek için buraya tıklayın. OCS'nin en iyi seçenek olduğu klinik olaylar ve durumlar yaşamaya devam edebilirsiniz.
  • Birden fazla sağlık hizmeti sağlayıcısına giderseniz, tüm OCS reçetelerinizin kaydı olmayabilir. Geçtiğimiz yıl içerisinde kaç adet OCS kursu aldığınızı tüm sağlayıcılarınıza bildirmeniz sizin için faydalı olacaktır. Siz ve sağlık uzmanınız, aynı anda birden fazla iltihabi hastalığı tedavi edebilen, böylece her bir hastalığın alevlenmelerini ve farklı hastalıklarınız için birden fazla OCS kürüne olan ihtiyacı azaltabilen ilaçları tartışabilirsiniz.

Kaynak: SAM ve ben, steroid yolculuğunuzu takip etmenize yardımcı olacak ücretsiz bir dijital araç.

OCS'nin en iyi seçenek olduğu klinik durumlar vardır. Ancak, başka seçenek olmadığında OCS ile tedavi son çare olmalıdır. Hastalık kontrolü için alternatif ilaç seçenekleri vardır. Doktorunuzla görüşün ve alternatiflerin sizin için bir olasılık olup olmadığını görmek için ortak karar alma kullanın.

  • Alerjiler
    • antihistaminikler
    • Lökotrien antagonistleri
    • Burun açıcılar (7 gün veya daha az süreyle kullanılmalıdır)
    • Kromonlar
    • Burun içi kortikosteroidler
    • Anti-IgE tedavisi
    • alerjen immünoterapi
  • KOAH
    • Uzun etkili beta-agonist (LABA)
    • LABA artı inhale kortikosteroidler (İKS)
    • Uzun etkili antimuskarinikler (LAMA)
    • LABA/İKS/İKS/LAMA
    • teofilin
    • Mukolitik ilaçlar
    • Fosfodiesteraz-4 enzim inhibitörleri
    • Antibiyotikler
    • IL-4/IL-13'e karşı
  • EoE

Teresa'nın Hikayesi

Teresa, sarkoidoz ve KOAH ile yaşamak hakkında samimi bir şekilde konuşuyor. Reçeteli kortikosteroidlerin aşırı kullanımının uzun vadeli etkilerini paylaşıyor. "Steroidlerin yanı sıra başka tedavi biçimleri de olmalı," diyor.

Sağlık Hizmeti Sağlayıcısı Rehberi

Steroid yönetimi tüm sağlık topluluğunun sorumluluğundadır. Bir topluluk olarak, antibiyotik yönetiminden öğrenilen derslere kulak vermemiz akıllıca olacaktır. Bir klinisyen olarak, bir hastanın OCS'ye maruziyetini en aza indirmek için kanıta dayalı en iyi uygulamaları kullanabilirsiniz.

  • Sık sık OCS (yılda 2'den fazla kür) meydana gelmişse hastanın tedavi planını yeniden değerlendirin
  • Hastalığın kontrolünü optimize etmek ve alevlenmeleri önlemek için önerilen tedavi yönergelerini izleyin
  • Hastanın tedaviye uyumunu değerlendirin ve uyum engellerini azaltmak için destek sağlayın
  • Hastalık yeterince kontrol edilemiyorsa, en iyi tanı ve tedaviyi sağlamak için hastayı bir uzmana yönlendirin
  • Mümkün olduğunda OCS'ye etkili ve güvenli alternatifler önerin
  • OCS'ye karşı herhangi bir kontrendikasyonu belirleyin ve OCS kullanımıyla kötüleşebilecek metabolik ve endokrin durumları tarayın
  • Hastalara OCS'nin yan etkileri ve uzun vadeli riskleri ile alternatif tedaviler (örneğin ilaçlar ve/veya pulmoner rehabilitasyon, diyet ve egzersiz gibi ilaç dışı yaklaşımlar) hakkında bilgi sağlamak için ortak karar alma yöntemini kullanın.
  • OCS gerekli olduğunda, kümülatif OCS dozunu yılda 1 g ile sınırlayın (astım alevlenmesinin tedavisinde kullanılan olağan dozda 4 kısa süreli kürün eşdeğeri).16 Yaygın OCS için dozajlar mevcuttur okuyun.
  • Etkili tedavi için gereken en düşük etkili formülü ve en düşük dozu kullanın

İyi steroid yönetimi, dikkatli steroid reçeteleme (sadece maliyet değerlendirmelerine güvenmeme), yan etkilere daha yatkın olabilecek hastalarda kortikosteroidleri dikkatli kullanma ve hasta ve aile ile iletişim yoluyla elde edilebilir. Dahası, kortikosteroidler yalnızca kesinlikle gerekli olduğunda ve klinik bir faydanın gösterildiği durumlarda reçete edilmelidir.

  • Akıllıca steroid reçeteleme

Çeşitli steroidlerin farklı güçleri vardır. Steroid maruziyeti zamanla kümülatif olduğundan, etkili bir yanıt elde etmek için mümkün olan en düşük güç, doz ve süre, maruziyeti en aza indirmek için reçete edilmelidir.

  • Özel popülasyonlara yönelik hususlar

Çocuk

  • Çocuklarda topikal kortikosteroidler vücut ağırlığına oranla daha geniş bir yüzey alanına sahip olmaları ve cilt bariyer fonksiyonunun zayıf olması nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.17 Topikal kortikosteroidlerin günlük kullanımını azaltan diğer yaklaşımları düşünün.
    • Herhangi bir yolla uygulanan kortikosteroidlerin çocuklarda uzun vadeli büyümeyi baskıladığı gösterilmiştir. Kortikosteroidlerin klinik faydasının, büyüme baskılama potansiyeli ve alternatif tedavilerin mevcudiyeti ile karşılaştırılması gerekir.
    • Bazı aşılar [canlı veya canlı, zayıflatılmış (kızamık, kabakulak ve kızamıkçık)], bir çocukta immünosüpresif dozda kortikosteroid tedavisi uygulanırken (örn. 20 haftadan uzun süre günde >2 mg) uygulanmamalıdır. Su çiçeği ve kızamık, kortikosteroid kullanan çocuklarda daha ciddi olabilir ve bu hastalıklara maruz kalmaktan kaçınılmalıdır.

Yaşlı

  • Yaşlı bireylerde topikal kortikosteroidler vücut ağırlığına oranla daha büyük bir yüzey alanına sahip olmaları ve hassas ciltleri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.17
    • Böbrek, karaciğer, kalp ve depresyon dahil olmak üzere ruhsal sağlık bozukluklarının daha sık görülmesi nedeniyle OCS dozu düşük dozda başlatılmalıdır.
  • Gereksiz steroid kullanımını en aza indirmek

OCS'ye veya sık OCS'ye güvenmek, kontrol edilemeyen hastalığın temel belirleyici özellikleridir. Hastalık yönetimi planları, hastalık kontrolünü optimize etmek ve OCS kullanımına olan ihtiyacı en aza indirmek için hastalarla tartışılmalıdır.

OCS, yarar sağlayacağına dair kanıt bulunmayan durumlarda (örneğin akut bronşit, akut sinüzit) reçete edilmemelidir.18 KOAH'ta, kortikosteroidlere iyi yanıt verdiği bilinen belirli hasta tipleri (örneğin eozinofilik fenotip) dışında İKS kullanımı en aza indirilmelidir.

Steroid yönetimi ancak sağlık hizmeti sağlayıcıları kortikosteroidlerin aşırı ve yanlış kullanımının riskinden haberdar olduklarında ve bunlardan nasıl kaçınacaklarına dair net bir eylem planına sahip olduklarında mümkündür. Benzer şekilde, hasta ve ailesinin almış olabileceği kortikosteroidlerle ilgili yanlış bilgi düzeyini değerlendirin ve onlara steroid yönetiminin önemini iletin.

  • Sağlık ekipleri için steroid yönetimi eğitimi ve desteği

    Sağlık ekiplerinin yazılı bir steroid yönetimi planı olmalıdır. Bu plan, reçete kontrol listesi, tercih edilen steroid isimleri, dozlar ve uygulama yolu, doz titrasyonu ve doz azaltma protokolleri ve takip talimatlarını içermelidir.17 Hastalığın kontrolü için OCS'ye bağımlı bir hastada daha düşük steroid maruziyeti, yapılandırılmış bir azaltma yaklaşımıyla sağlanabilir.19 Birden fazla OCS reçetesi olan hastaları işaretleyen elektronik uyarı sistemleri, sağlık hizmeti sağlayıcılarının OCS aşırı kullanım riski taşıyan hastaları belirlemesine yardımcı olabilir.
  • Hasta ihtiyaçlarını ve risklerini değerlendirmeye yönelik araçlar
  • Hastalar ve ailelerle etkili iletişim kurma teknikleri

    Paylaşılan karar alma görüşmeleri -genellikle paylaşılan karar alma yardımcıları veya araçları kullanılarak- hastalara OCS'nin potansiyel faydaları, yan etkileri ve uzun vadeli riskleri hakkında bilgi sağlamak için kullanılmalıdır. Uyumun önemi ve tedavi seçeneklerinin tartışılması da bu görüşmelerin bir parçası olmalıdır. Paylaşılan karar alma için önerilen adımlar şu şekilde bulunabilir: okuyun. Astımlı hastalar için, OCS'ye aşırı bağımlılık konusunda hasta-sağlık hizmeti sağlayıcısı görüşmelerini başlatmaya yardımcı olacak bir rehber mevcuttur okuyun.

Uzun süreli steroid tedavisi gören hastalarda akut enfeksiyonların önlenmesinde ortak karar almanın önemli bir unsur olduğu yakın zamanda yapılan bir incelemede vurgulanmıştır.

Glukokortikoidler iltihabı bastırmada etkilidir ve iltihaplı bağırsak hastalığı, astım ve romatizmal hastalıklar gibi iltihaplı ve bağışıklık aracılı hastalıkları yönetmek için yaygın olarak kullanılır. Bununla birlikte, glukokortikoidlerin kullanımı osteoporoz, adrenal baskılanması ve fırsatçı enfeksiyon gibi önemli yan etkilerle ilişkilidir. Bu olumsuz etkilerin genellikle doz, süre, uygulama yolu ve steroid tedavisinin yoğunluğu tarafından yönlendirildiği düşünülürken, bu son incelemenin yazarları, fırsatçı enfeksiyon düşünüldüğünde bu doz bağımlı modelin tüm hikayeyi anlatmayabileceğine inanmaktadır.  

Şunu amaçladılar:

  • Glukokortikoid kullanan hastalarda fırsatçı enfeksiyon riskini anlamak için:
  • Steroidlerin hücresel ve klinik etkilerinin incelenmesi
  • Eşlik eden hastalıklar ve eş zamanlı ilaçlar gibi konak biyolojik faktörleriyle etkileşimin anlaşılması
  • Fırsatçı enfeksiyon riskinin arttığını ölçmenin zorluklarını tartışın
  • Akut enfeksiyonları veya latent enfeksiyonların yeniden aktif hale gelmesini önlemek için stratejiler önerin

İnceleme, heterojen komorbiditeler ve eş zamanlı ilaç profilleri olan çeşitli hasta kohortları (romatizmal hastalıklar, inflamatuar bağırsak hastalığı ve sistemik lupus eritematozus dahil) genelindeki çalışmaları içeriyordu. Yazarlar, steroidlerin niceliksel ve nitel immünosüpresif etkilerini ve uzun süreli steroid maruziyetinin fırsatçı enfeksiyon riski üzerindeki etkisini araştırdı.  

Sonuçlar, glukokortikoidlerin etkilerini ilettiği, eozinofiller, T ve B hücreleri de dahil olmak üzere çoğu bağışıklık hücresi tipinin katılımını ve aktivitesini değiştirdiği karmaşık yolları vurguladı. Steroidlerin fırsatçı enfeksiyon riski üzerindeki etkisini ölçmek, aşağıdaki faktörler tarafından karmaşıklaştırıldı:

  • Çalışmaların steroid dozunu, süresini ve uygulamasını nasıl bildirdiği konusunda tutarsızlık var
  • Farklı çalışmalarda kullanılan geniş yelpazedeki glukokortikoidler, farklı derecelerde immünosupresyona sahiptir
  • Bu değişken immünosupresyonu normalleştirmek için kullanılan prednizon eşdeğer skoru, farklı steroid tedavilerinin heterojen etkilerini tam olarak yansıtmıyor ve bu da steroidler ile fırsatçı enfeksiyon arasındaki herhangi bir korelasyonu doğru bir şekilde ölçmeyi zorlaştırıyor
  • Glukokortikoid dozu ile fırsatçı enfeksiyon riski arasındaki korelasyona ilişkin çelişkili veriler
  • Enfeksiyon riskine katkıda bulunabilecek çeşitli ve karmaşık sunumlara sahip hastalar:
  • Hastalığın katılımı, örneğin hastalarda immünolojik işlev bozukluğu
  • Eşlik eden hastalıklar, örneğin eş zamanlı immün yetmezlikler

Eş zamanlı immünosüpresif ilaçlar, örneğin metotreksat, anti-TNF'ler ve glukokortikoidlerden kaynaklanan enfeksiyon risk analizini karıştıran hastalığı değiştiren antiromatizmal ilaçlar

Glukokortikoid tedavisi gören hastalarda fırsatçı patojenlerin neden olduğu enfeksiyonları veya hastalık ilerlemesini önlemek için müdahaleler esastır. Ancak, hangi hastaların bu tür müdahalelerden fayda sağlayacağını belirleme yeteneği olmadan uygulama zordur. Hastaların bağışıklık baskılanmasının "net durumunu" belirlemek için araçların yokluğunda, klinisyenler enfeksiyon riski taşıyan hastaları belirlemek için doza bağımlı, prednizon eşdeğeri yönteme güvenmek zorunda kalmaktadır.

Gelecekte fırsatçı enfeksiyon riskini etkili bir şekilde belirleme yeteneği, farklı steroid tedavilerinin bağışıklık fonksiyonunu nasıl etkilediğine dair daha ayrıntılı bilgilerden faydalanacaktır. Steroid tedavisinin tüm yönlerini (doz, güç, maruz kalma süresi) dikkate alan ve hastaya özgü unsurları (örneğin, eşlik eden hastalıklar, eş zamanlı immün yetmezlikler ve eş zamanlı immünosüpresif tedaviler) içeren klinik hesaplayıcıların da geliştirilmesi gerekmektedir. Hücre aracılı bağışıklığı ölçebilen yeni teknolojiler, bir hastanın fırsatçı enfeksiyon riskinin daha doğru bir tahminini de sağlayabilir.

Öngörücü modeller geliştirilirken araştırmacılar, steroid kullanımının sınırlandırılması, asemptomatik enfeksiyonlara yönelik tarama, antimikrobiyal profilaksi ve bağışıklama gibi çok faktörlü bir yaklaşımı önermektedir.

Hastaların fırsatçı enfeksiyonlar geliştirme risklerini en aza indirebilmelerini sağlamak için, hastalık belirtileri, eşlik eden hastalıklar, daha önce kullanılan ilaçlar ve hastanın kişisel ve çevresel riskleri hakkında hastalar ve klinisyenler arasında sürekli ve açık bir tartışmayı içeren paylaşımlı karar alma sürecinin uygulanmasını şiddetle öneriyoruz.

Uzun süreli OCS'ye ihtiyaç duyan hastaların, OCS ile kötüleşebilecek metabolik ve endokrin koşullarının temel değerlendirmesine ihtiyacı vardır. Ayrıca, uzun süreli OCS'deki hastalar için yan etkilerin izlenmesi ve yönetilmesine yönelik bir plan.

  • Temel ve risk faktörü değerlendirmesi
    • Ağırlık
    • Yükseklik
    • BMI
    • Kan basıncı
    • Cilt etiketleri
    • Pedal ödemi
    • Glikoz (FPG, A1C, 2 saatlik OGTT)
    • Lipit profili
    • DEXA kemik mineral yoğunluğu
    • Duygudurum bozukluklarının değerlendirilmesi
  • Hastanın tedaviye verdiği istenmeyen yanıtın izlenmesi
    • Kilo artışı
    • Yükseklik değişikliği
    • Kan basıncı değişiklikleri
    • Büyüme değişiklikleri (çocuklarda)
    • Glikoz değişiklikleri (FPG, A1C, 2 saatlik OGTT)
    • Lipid profil değişiklikleri
    • Kemik sağlığı
    • omurilik röntgeni
    • sırt ağrısı
    • Topallama
    • Vertebral kırık riski için FRAX puanlaması ve risk değerlendirmesi
    • Katarakt ve glokom için oftalmolojik değerlendirme
    • Depresyon dahil ruh halindeki değişiklikler
    • Enfeksiyonlar
  • İstenmeyen yan etkilerin azaltılmasına yönelik stratejiler

Uzun vadeli etkileri azaltmak için en etkili strateji, dikkatli steroid dozajı ve gereksiz OCS kullanımının ortadan kaldırılmasıdır. Ancak, kısa vadeli yan etkileri ve uzun vadeli riskleri azaltabilecek bazı önlemler vardır.

              Uzun vadeli risk azaltma

  • Hipotalamus-hipofiz adrenal ekseninin baskılanmasını önlemek için uzun süreli tedaviyi durdururken dozajı azaltın
  • Osteoporoz riskini azaltmak için yaşam tarzı değişiklikleri (örneğin sigarayı bırakma, alkolü sınırlama, günlük egzersize katılım)
  • Kalsiyum ve D vitamini takviyesi ve ağırlık taşıyan bir egzersiz programı kemik sağlığına yardımcı olabilir
  • Diyet tuzunun ve potasyum takviyesinin kısıtlanması su tutulmasına ve hipertansiyona yardımcı olabilir
  • Mide tahrişini azaltmak için yiyecek veya sütle birlikte alın
  • Büyük doz OCS için, antasitler veya proton pompası inhibitörleri (PPD'ler) peptik ülserleri önlemeye yardımcı olabilir
  • Böbrek üstü baskılanmasını ve yoksunluk semptomlarını en aza indirmek için normal günlük dozun iki katı olan alternatif günlük dozlama

Kısa vadeli yan etki hafifletme

  • Diyet tuzunun kısıtlanması su tutulmasına yardımcı olabilir
  • Mide tahrişini azaltmak için yiyecek veya sütle birlikte alın

Kısa süreli dozların azaltılmasına gerek yoktur

Kaynak: SAM and me, hastalarınızın steroid yolculuklarını takip etmelerine yardımcı olabilecek ücretsiz bir dijital araçtır.  

Ödeyici ve Politika Yapıcı Kaynakları

OCS kullanımının gerçek maliyetleri hala iyi tanımlanmamıştır. Katarakttan kardiyovasküler komplikasyonlara kadar, glukokortikoidlerin uzun süreli kullanımıyla ilişkili olumsuz olaylar geniş kapsamlıdır ve hastalar ve sağlık sistemleri üzerinde ağır bir yük oluşturmaktadır.

Glukokortikoid kullanımının ekonomik etkisinin ölçülmesi, astım, KOAH ve egzama gibi iltihaplı rahatsızlıklardan muzdarip milyonlarca hastaya değer odaklı bakım sağlanması açısından önemli bir girişimdir.

Keşfedilmelerinden bu yana, steroidler otoimmün ve inflamatuar hastalıklar için temel bir tedavi haline geldi, çünkü semptomları hızlı ve etkili bir şekilde kontrol altına alma yetenekleri onları sıklıkla vazgeçilmez kılıyor. Ancak, bu durumların devam etmesi sıklıkla uzun vadeli kullanım gerektiriyor ve bu da steroid toksisitesi riskini artırıyor.

Steroidlerin ilk yan etkileri klinik kullanıma sunulmasından kısa bir süre sonra fark edildi. 1950'lerde glukokortikoidlerle tedavi edilen hastalarda cushingoid görünümü ve psikoz gibi önemli olumsuz olaylar görüldü. Zamanla, osteoporoz, kardiyovasküler komplikasyonlar ve enfeksiyon riskleri gibi diğer ciddi steroid toksisiteleri iyi belgelendi. Bu risklere rağmen, bu etkileri yönetmeye yönelik resmi yönergeler ancak on yıllar sonra ortaya çıktı ve bu da şiddetlerinin tarihsel olarak hafife alındığını yansıttı.

Yazarlar yakın zamanda yapılmış bir araştırmaya atıfta bulunuyorlar2 Kanada nöromüsküler nörologlarını kronik glukokortikoid tedavisini yönetme uygulamalarını değerlendirmek için anket yapan. Bulgular, steroid toksisitesine karşı tarama, izleme ve profilaksi konusunda önemli değişkenlik olduğunu ortaya koydu. Çoğu klinisyen hastalarıyla osteoporoz ve hiperglisemi gibi riskleri tartışırken, aşılama önerilerinde ve diğer önleyici tedbirlerde tutarsızlık vardı.

Glukokortikoidlerin olumsuz etkilerini ele almak, uzmanlık alanları arasında koordineli çabalar gerektirir. Reçete yazan klinisyenler, birincil bakım sağlayıcıları ve uzmanlar arasında sorumlulukların net bir şekilde belirlenmesi hayati önem taşır. Otomatik hatırlatıcılar ve klinik karar destek araçları içeren elektronik sağlık kayıtlarının kullanılması, steroid toksisitelerinin izlenmesini ve yönetimini iyileştirebilir. Yazarlar ayrıca klinikte etkileri izlemek ve azaltmak için Steritas Glukokortikoid Toksisite Endeksi (GTI) gibi doğrulanmış araçların benimsenmesini önermektedir.

Yazarlara göre, glukokortikoidlerin neden olduğu kapsamlı olumsuz olaylar, bunların modern düzenleyici incelemeden geçip geçemeyeceğini tartışmaya açık hale getiriyor. Mevcut klinik deneyler, bu güçlü ilaçların risk-fayda oranının bunların geliştirilmesini mümkün kılıp kılmayacağını sorgulatacaktır. Daha yeni bir ilaç bu kadar önemli olumsuz olaylara neden olursa, piyasadan çekilir mi?

Glukokortikoidler otoimmün ve inflamatuar hastalıkların tedavisinde temel bir taş olmaya devam ederken, günümüzde kullanımları dikkatli ve bilgili bir yaklaşımı gerektirir. İlgili uzmanlık alanlarından yönergeleri dahil etmek, gelişmiş izleme araçlarını kullanmak ve disiplinler arası iş birliğini teşvik etmek, glukokortikoid tedavisini optimize etmede temel adımlardır.

Yazarlar, glukokortikoidlerle ilişkili tehlikeler göz önüne alındığında, bunların kullanımına dikkatli yaklaşılması gerektiğini vurgulamaktadır. Faydalarının zararlarına karşı dengelenmesi için kapsamlı hasta eğitimi ve titiz izleme sağlanmalıdır.

  1. Habib AA, Narayanaswami P. Glukokortikoidler bugün keşfedilirse klinik kullanım için onaylanır mı? Kas Sinir. 2024 Tem;70(1):9-11. https://doi.org/10.1002/mus.28111 Epub 2024 May 8. PMID: 38720486.
  2. Stepanian L, Laughlin R, Bacher C, ve diğerleri. Nöromüsküler hastalıkta kronik glukokortikoid yönetimi: nöromüsküler nörologlar arasında bir anket. Kas Sinir. 2024;70(1):52-59. https://doi.org/10.1002/mus.28069

Kaynaklar

Haughney J, Winders T, Holmes S, Chanez P, Menzies-Gow A, Kocks J, Mansur AH, McPherson C, Canonica GW. Astım Yönetiminde Oral Kortikosteroidlerin Rolünü Temelden Değiştirmek İçin Bir Tüzük. Adv Ther. 2023 Haz;40(6):2577-2594. doi: 10.1007/s12325-023-02479-0. Epub 2023 Nis 7. PMID: 37027115; PMCID: PMC10080509.

Suehs CM, Menzies-Gow A, Price D, Bleecker ER, Canonica GW, Gurnell M, Bourdin A; Oral Kortikosteroidlerin Azaltılması Delphi Uzman Paneli. Astım Tedavisinde Oral Kortikosteroidlerin Azaltılması Konusunda Uzman Konsensüsü. Bir Delphi Çalışması. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nisan 1;203(7):871-881. doi: 10.1164/rccm.202007-2721OC. PMID: 33112646.

Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, Canonica GW, Chan CKN, Haughney J, Holmes S, Kocks J, Winders T. Yenilenen Bir Tüzük: Şiddetli Astımda Hasta Bakımını İyileştirmek İçin Temel İlkeler. Adv Ther. 2022 Aralık;39(12):5307-5326. doi: 10.1007/s12325-022-02340-w. Epub 2022 Ekim 17. PMID: 36251167; PMCID: PMC9573814.

Bleecker ER, Al-Ahmad M, Bjermer L, Caminati M, Canonica GW, Kaplan A, Papadopoulos NG, Roche N, Ryan D, Tohda Y, Yáñez A, Price D. Astımda sistemik kortikosteroidler: Dünya Alerji Örgütü ve Solunum Etkinliği Grubu'ndan harekete geçme çağrısı. World Allergy Organ J. 2022 Aralık 10;15(12):100726. doi: 10.1016/j.waojou.2022.100726. PMID: 36582404; PMCID: PMC9761384.

Monica Fletcher, Tonya Winders, John Oppenheimer, Peter Howarth, Zeina Eid Antoun, Thys Van Der Molen, Mike Thomas
Avrupa Solunum Dergisi 2021 58: PA3555; DOI: 10.1183/13993003.congress-2021.PA3555

Blakey J, Chung LP, McDonald VM, Ruane L, Gornall J, Barton C, Bosnic-Anticevich S, Harrington J, Hew M, Holland AE, Hopkins T, Jayaram L, Reddel H, Upham JW, Gibson PG, Bardin P. Yetişkinlerde ve ergenlerde astım için oral kortikosteroid yönetimi: Avustralya ve Yeni Zelanda Torasik Derneği'nden bir görüş belgesi. Respirology. 2021 Aralık;26(12):1112-1130. doi: 10.1111/resp.14147. Epub 2021 Eylül 29. PMID: 34587348; PMCID: PMC9291960.

Dominguez-Ortega J, Muñoz-Gall X, Delgado-Romero J, Casas-Maldonado F, Blanco-Aparicio M. Oral Kortikosteroidlerin Azaltılmasına İlişkin İspanyol Mutabakatının Uygulanmasındaki Zorluklar: Tıp Topluluğundan Görüşler. Respir Arch'ı açın. 2024 Mayıs 8;6(3):100331. doi: 10.1016/j.opresp.2024.100331. PMID: 38883425; PMCID: PMC11176918.

Haughney J, Winders TA, Holmes S, Chanez P, Saul H, Menzies-Gow A; PRECISION Daha İyi Bakıma Erişimi İyileştirme Görev Gücü. Şiddetli Astımın Tanımlanması ve Yönetimi için Küresel Kalite Standardı. Adv Ther. 2020 Eylül;37(9):3645-3659. doi: 10.1007/s12325-020-01450-7. Epub 2020 Temmuz 28. PMID: 32725419; PMCID: PMC7444397.

Winders T, Maspero J, Callan L, Al-Ahmad M. Şiddetli astımda tedavi ve bakım kararlarına ilişkin perspektifler. World Allergy Organ J. 2021 Ocak 16;14(1):100500. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100500. PMID: 33537114; PMCID: PMC7817505.

Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Yönetimi. Indian J Endocrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

Politis J, Chung LP, Igwe E, Bardin P, Gibson PG. Oral kortikosteroid yönetimi: Avustralasya Şiddetli Astım Kayıt Defterinden temel bilgiler. Intern Med J. 2024;54(7):1136-1145.

Dvorin EL, Ebell MH. Kısa Süreli Sistemik Kortikosteroidler: Birincil Bakımda Uygun Kullanım. Am Fam Hekimi. 2020;101(2):89-94.

Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Yetişkinlerde şiddetli astımda rasyonel oral kortikosteroid kullanımı: Anlatısal bir inceleme. Solunum Bilimi. 2020;25(2):161-172.

Teşekkür

Bu projeye katkılarından dolayı Dr. Erin Scott ve Dr. Don Bukstein'a teşekkür ederiz.

GAAPP'ın Steward Stewardship Eğitim Girişimine verdikleri destek için AstraZeneca, Novartis ve Sanofi'ye teşekkür ederiz.

Referanslar

1. Price DB, Trudo F, Voorham J, Xu X, Kerkhof M, Ling Zhi Jie J, ve diğerleri. Astım için sistemik kortikosteroidlerin başlatılmasından kaynaklanan olumsuz sonuçlar: uzun vadeli gözlemsel çalışma. J Astım Alerjisi. 2018;11(193-204.

2. Voorham J, Xu X, Price DB, Golam S, Davis J, Zhi Jie Ling J, ve diğerleri. Astımda artan sistemik kortikosteroid maruziyetiyle ilişkili sağlık hizmeti kaynaklarının kullanımı ve maliyetler. Alerji. 2019;74(2):273-283.

3. Menzies-Gow AN, Tran TN, Stanley B, Carter VA, Smolen JS, Bourdin A, ve diğerleri. Birleşik Krallık'ta 1990'dan 2019'a Sistemik Glukokortikoid Kullanımındaki Eğilimler: Popülasyona Dayalı, Seri Kesitsel Analiz. Pragmat Gözlemleri. 2024;15(53-64)

4. Jones YO, Hubbell BB, Thomson J, O'Toole JK. Hiçbir Sebep Olmadan Yaptığımız Şeyler: Okul Öncesi Çağdaki Çocuklarda Hırıltı İçin Sistemik Kortikosteroidler. J Hastanesi Med. 2019;14(12):774-776.

5. van der Meer AN, de Jong K, Ferns M, Widrich C, Ten Brinke A. Astımda Oral Kortikosteroidlerin Aşırı Kullanımı Genellikle Yetersiz Tanı Konulmakta ve Yetersiz Şekilde Ele Alınmaktadır. J Alerji Kliniği İmmünol Prakt. 2022;10(8):2093-2098.

6. Wise SK, Damask C, Roland LT, Ebert C, Levy JM, Lin S, ve diğerleri. Alerji ve rinoloji üzerine uluslararası fikir birliği bildirisi: Alerjik rinit – 2023. Uluslararası Forum Alerji Rhinol. 2023;13(4):293-859.

7. Küresel Astım Girişimi (GINA) 2024 Raporu: Astım Yönetimi ve Önlenmesi için Küresel Strateji. Şurada mevcuttur: https://ginasthma.org/2024-report/. Erişim Ağustos 3, 2024.

8. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı için Küresel Girişim. Şurada mevcuttur: https://goldcopd.org/2024-gold-report/, 2024.

9. Hirano I, Chan ES, Rank MA, Sharaf RN, Stollman NH, Stukus DR ve diğerleri. AGA Enstitüsü ve alerji-immünoloji ortak görev gücü, eozinofilik özofajitin yönetimi için klinik kılavuzların uygulama parametrelerini belirler. Ann Alerji Astım İmmünol. 2020;124(5):416-423.

10. Rank MA, Chu DK, Bognanni A, Oykhman P, Bernstein JA, Ellis AK, ve diğerleri. Nazal polipozisli kronik rinosinüzitin tıbbi tedavisi için GRADE kılavuzları olan Uygulama Parametreleri Ortak Görev Gücü. J Alerji Kliniği Immunol. 2023;151(2):386-398.

11. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, ve diğerleri. Atopik dermatit (egzama) kılavuzları: 2023 Amerikan Alerji, Astım ve İmmünoloji Akademisi/Amerikan Alerji, Astım ve İmmünoloji Koleji Uygulama Parametreleri Ortak Görev Gücü GRADE ve Tıp Enstitüsü tabanlı öneriler. Ann Alerji Astım İmmünol. 2024;132(3):274-312.

12. Sidbury R, ​​Alikhan A, Bercovitch L, Cohen DE, Darr JM, Drucker AM, ve diğerleri. Topikal tedavilerle yetişkinlerde atopik dermatit yönetimi için bakım kılavuzları. Amerikan Dermatoloji Akademisi Dergisi. 2023;89(1):e1-e20.

13. Oral Kortikosteroid Yönetimi Beyanı. Şurada mevcuttur: https://allergyasthmanetwork.org/images/Misc/oral-corticosteroid-stewardship-statement.pdf. Erişim Ağustos 12, 2024.

14. Maurer M, Albuquerque M, Boursiquot JN, Dery E, Gimenez-Arnau A, Godse K, ve diğerleri. Kronik Ürtiker için Hasta Sözleşmesi. İleri Ter. 2024;41(1):14-33.

15. Menzies-Gow A, Jackson DJ, Al-Ahmad M, Bleecker ER, Cosio Piqueras FBG, Brunton S, ve diğerleri. Yenilenen Bir Tüzük: Şiddetli Astımda Hasta Bakımını İyileştirmek İçin Temel İlkeler. İleri Ter. 2022;39(12):5307-5326.

16. Price D, Castro M, Bourdin A, Fucile S, Altman P. Astımda kısa süreli sistemik kortikosteroidler: Etkinlik ve güvenlik arasında denge kurmak. Avusturalya Rev. 2020, 29 (155).

17. Kalra S, Kumar A, Sahay R. Steroid Yönetimi. Hint Endokrinol Metab. 2022;26(1):13-16.

18. Dvorin EL, Ebell MH. Kısa Süreli Sistemik Kortikosteroidler: Birincil Bakımda Uygun Kullanım. Ben Fam Hekimi. 2020;101(2):89-94.

19. Chung LP, Upham JW, Bardin PG, Hew M. Yetişkinlerde şiddetli astımda rasyonel oral kortikosteroid kullanımı: Bir anlatı incelemesi. Solunumbilim. 2020;25(2):161-172.